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Le Dossier Médical Informatique : des enjeux multiples et complexes



La loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie prévoit une généralisation du dossier médical personnel à partir de juillet 2007, un délai repoussé à 2008 en raisons de difficultés techniques, économiques et institutionnelles persistantes. Ce dossier centralisera pour chaque patient toutes les informations médicales le concernant.

Cet outil informatique destiné notamment à éviter les actes redondants est censé générer des économies pour l’assurance maladie, dont le déficit s’élève à 8 milliards d’euros en 2006. Lancées en juin 2006 dans 13 régions, les expérimentations du DMP ont été prolongées jusqu’à la fin de 2007.

Les difficultés actuelles de mise en place de ce DMP n’ont rien étonnant, compte tenu de la complexité de gestion de ce projet sur les plans technologiques, institutionnels, économiques et politiques mais elles ne doivent pas conduire à remettre en cause le principe et les finalités du dossier médical informatisé. Celui-ci permettra en effet aux professionnels de santé de disposer d’une information plus complète pour élaborer leur diagnostic, les examens redondants seront réduits, les résultats des analyses seront connus plus rapidement.

Le DMP contiendra six parties : un volet "identification" avec les coordonnées du patient ; un volet "données générales" portant sur ses antécédents, allergies et intolérances ; un volet "soins" avec les pathologies actuelles, les comptes rendus médicaux et les prescriptions médicamenteuses ; un volet "images" avec les radios et les photos médicales ; un volet "prévention" avec les actions de dépistage entreprises ; un volet "espace personnel", enfin, où le patient pourra librement s’exprimer.

Chargé de piloter sa mise en place auprès des 48 millions d’assurés sociaux, le GIP avait d’abord choisi d’expérimenter différents modèles avant d’envisager sa généralisation. Mais le GIP a désormais opté pour la création d’un portail Internet unique. A partir de cette adresse, chaque patient pourra choisir entre différentes sociétés pour héberger son DMP, lesquelles devront toutes offrir un profil identique de dossier.

En contrepartie de cette unification, les hébergeurs pourront offrir des services supplémentaires au patient, qui lui seront facturés. Le DMP, en lui-même, sera gratuit. Mais la question de son financement - de 20 à 25 euros par an et par patient - n’est pas encore éclaircie.

Le GIP a décidé que les informations d’autres banques de données médicales seront intégrées dans le DMP : dossiers informatisés des pharmaciens, dossiers coordonnés cancer ou données du Web médecin, mis en place par l’assurance-maladie. Ce dernier système, qui permet aux médecins d’accéder à l’historique des remboursements, ne sera versé au DMP qu’avec l’accord du patient concerné. Le GIP garantit que le DMP sera "sous le contrôle du patient" : lui seul décidera s’il autorise ou non un professionnel de santé à y accéder et à l’alimenter. Le patient disposera ainsi d’un "droit de masquage" des données qu’il ne voudra pas faire apparaître à certains professionnels.

Un portail internet géré par la Caisse des dépôts devrait permettre à chaque Français d’ouvrir son DMP mais ce dernier devra surmonter encore bien des difficultés avant de devenir un instrument d’usage courant. Il faudra d’abord convaincre les médecins de ville et les établissements de santé d’adopter ce nouvel outil dans leurs pratiques de tous les jours.

A peine la moitié des médecins libéraux et 20 à 25 % des hôpitaux publics disposent d’un dossier patient électronique, selon un récent rapport du Sénateur Jégoul. "Dans les hôpitaux, la plupart des services sont informatisés, donc il suffit de trouver un moyen de transférer chacune de ces informations sur le DMP, assure Jacques Sauret, le directeur du groupement d’intérêt public du DMP (GIP-DMP). Du côté des médecins de ville, en revanche, il est vrai qu’un réel effort de pédagogie et de communication sera nécessaire." Dernier obstacle, mais non le moindre, l’hétérogénéité des logiciels médicaux qui ne sont pas tous compatibles avec le DMP.

La complexité de mise en place du DMP tient au fait qu’il faut agir simultanément dans quatre directions

- l’information et la participation des patients ;
- l’implication des professionnels de santé : hospitaliers, médecins de ville, pharmaciens d’officine et autres professionnels de santé ;
- la mise à niveau des systèmes d’information locaux ;
- la création d’interfaces entre les niveaux locaux, régionaux et nationaux

Un des problèmes majeurs que pose la généralisation du DMP à hôpital est l’insuffisance de solutions verticales. Y compris dans les connecteurs proposés par les IAE (Intégration d’applications d’entreprise), une architecture intergicielle permettant à des applications hétérogènes de gérer leurs échanges), solution adoptée par beaucoup d’hôpitaux pour faire dialoguer leur existant avec les nouvelles applications, dont celle de gestion du dossier patient.

L’hôpital Saint-Camille (Bry-sur-Marne) a voulu, dès 2003, mettre en place un dossier patient. Le premier bilan montre un fort besoin d’urbanisation au sein des applications existantes. L’hôpital a donc préféré repousser la mise en oeuvre de son dossier patient, afin de mettre d’abord en place les flux nécessaires à son alimentation. C’est finalement la solution Jeebop Santé, de Wraptor, qui a été retenue par cet établissement car c’était la solution la plus ouverte et possédant le plus de connecteurs pour les applications hospitalières

Le centre hospitalier d’Arras a pris exactement le contre-pied de cette approche. Il a choisi la solution de gestion Clinicom, de Siemens, pour ses dossiers patients et, logiquement, a opté pour l’EAI Openlink du même éditeur, qui présente l’intérêt de proposer les interfaces propres au secteur médical, dont le protocole Dicom, utilisé dans l’imagerie médicale. Pour le CHU d’Arras, cette solution présentait l’avantage de garantir l’évolutivité et l’interopérabilité futures avec le DMP.

En revanche, le centre lyonnais de lutte contre le cancer Léon-Bérard n’a pas fait le choix d’une EAI. Cet établissement, qui figure parmi les sites pilotes retenus dans le cadre des expérimentations du DMP, a préféré le développement sur mesure pour son dossier patient, et choisi de s’appuyer sur les services Web pour assurer l’interopérabilité.

Aujourd’hui, un portail centralise tous les accès aux informations sur le patient et cette approche Web, très souple, donne toute satisfaction. Toutes les applications cliniques développées en interne dialoguent via des services Web sur Soap. Pour les progiciels, le centre Léon-Bérard a imposé à certains de ses éditeurs, dont General Electric pour le système Pacs, d’ajouter une interface services Web.

Il est important de souligner le choix technologique de cet établissement : un véritable dossier patient informatisé (DPI), et non d’un simple dossier médical. Ainsi, du radiologue à l’infirmier, et du comptable à l’anapathologiste (qui étudie des tumeurs cancéreuses), chacun accède en un clic de souris à un dossier unique et cohérent, retraçant l’historique du parcours médical (antécédents, interventions, traitements) et administratif (date d’entrée, changement de service, transfert ou sortie, etc.).

À ce dossier unique viennent se greffer des outils transversaux, destinés aux personnels de santé (la liste des patients à consulter, par exemple) ou de gestion (taux d’occupation des chambres, suivi de la facturation). Ce système permet au personnel d’accéder de n’importe quel endroit de l’hôpital au dossier du patient grâce à des ordinateurs portables, reliés au système d’information par réseau sans-fil.

Fait remarquable, le Centre Léon-Bérard a développé ces outils en interne, en faisant un choix 100 % Web pour la consultation comme pour la saisie des données. L’environnement repose sur les technologies Microsoft, du navigateur Internet Explorer au langage de développement ASP, en passant par des bases de données SQL sécurisées. Les logiciels tiers sont totalement intégrés au DPI, et fonctionnent aussi via le Web. Le réseau d’images (PACS) gère ainsi, entre autres tous les appareils d’imagerie médicale (IRM scanners) qui génèrent plus de 2 téra-octets de données par an.

Ce problème de centralisation de l’information sur le patient est en outre complexifié par la forte mobilité du personnel médical. Toute information ou prescription concernant un malade doit être saisie et intégrée au système d’information, si possible en temps réel. Il est en effet capital, pour que les médecins et les infirmières adhèrent à ce DMP, qu’ils ne soient pas obliger de ressaisir information.

Le centre hospitalier d’Arras a ainsi fait le choix d’opter pour du « client lourd » sur ses postes fixes, des clients Web pour l’accès distant des patients, ainsi que des Tablet PC dotés de clients légers pour son personnel mobile (infirmières et médecins). Depuis 2000, le service des urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, a lui aussi instauré une véritable politique de mobilité, fondée sur des Tablet PC et des solutions RFID pour localiser à tout instant patients et médecins. Avec ce système, l’ensemble de l’information médicale est toujours disponible en temps réel dans le service, ce qui permet, de l’avis des médecins concernés, des gains de temps considérables.

Autre exemple : l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) où pour l’instant, seuls les formulaires préalables à la prise en charge d’un patient de l’hospitalisation à domicile de l’AP-HP sont informatisés à l’aide de Tablet PC. Ensuite, les données sont transmises au système d’information en 3G.

Mais en matière d’information médicale, rien n’est simple et ces efforts louables pour centraliser et numériser l’information à l’hôpital se voient en partie annulés par la masse de documents non structurés circulant dans le secteur médical. Le centre hospitalier d’Arras, entre autres, s’est doté de Tablet PC et de micros équipés d’une mémoire Flash. Enregistrées au format WAV, les dictées des médecins sont stockées en l’état dans le dossier patient. Et cette partie de l’information n’étant ni structurée ni indexée, l’hôpital rencontre des difficultés lorsqu’il s’agit d’effectuer des recherches ou d’extraire de l’information.

Les responsables de ces projets s’accordent sur le fait que, dans l’immédiat, la structuration ne représente pas la priorité et qu’il est plus urgent d’intégrer l’information dans le système. En fait, le plus difficile est de trouver le bon point d’équilibre entre intégration et structuration car on a pu constater sur le terrain que, si l’on voulait une information trop structurée, les outils devenaient trop contraignants pour les médecins et le personnel soignant et ceux-ci risquaient alors d’en rejeter l’usage.

Plus généralement, quatre interrogations majeures demeurent, à quelques mois de la mise en place prévue du DMP. S’agissant de la confidentialité et de la sécurisation des données, le projet de décret relatif au dossier médical personnel est actuellement soumis aux consultations officielles.

Certains médecins s’inquiètent en particulier de la possibilité donnée aux patients de masquer certaines informations de leur dossier et des effets qu’une telle démarche pourrait entraîner sur les diagnostics. Des associations craignent par ailleurs que les informations de santé tombent dans de mauvaises mains et demandent des garanties solides pour que ce dossier ne soit pas consultable par les médecins du travail ou les organismes chargés des contrats complémentaires de santé.

L’avis d’appel public à la concurrence sur le marché de sélection d’un hébergeur de référence des DMP a été déposé le 30 mars 2007 et publié au JOUE le 3 avril 2007 (2007/S 65-079617). Il y a quelques semaines, France Télécom, Atos Origin, Thales et un consortium -composé par un éditeur américain, Cerner, et un français, Sagem-, ont déposé une offre pour devenir hébergeur de référence du dossier médical personnalisé (DMP). Colt et le consortium Bull-Microsoft ont en revanche renoncé à déposer un dossier. L’hébergeur de référence aura pour obligation d’assurer l’hébergement de l’ensemble des bénéficiaires en cas d’urgence. L’entrée en vigueur du DMP, initialement programmée au 1er juillet 2007, a été repoussée à 2008, avec une montée en charge jusqu’en 2011.

De manière complémentaire au DMP, la nouvelle carte Vitale 2 est actuellement testée partout en Bretagne et devrait se généraliser à toute la France d’ici 2010. Avec sa carte à puce quatre fois plus importante, 32 kilo octets de mémoire contre 4 Ko aujourd’hui, elle comporte une photo de son porteur, le nom du médecin traitant ou de la personne à contacter en cas d’urgence. Pour la CPAM, la photo de l’assuré social devrait dissuader les fraudeurs.

L’ajout de ces données personnelles a été adopté par la Commission nationale de l’informatique est des libertés (Cnil). La première version de la carte à puce permettait le traitement d’un milliard de feuilles de soins électroniques par an. Un taux d’utilisation d’environ 70%. Au total, 59 millions de cartes seront réactualisées. Pour un coût de production unitaire fixé à 2.70 euros, il en coûtera 159.3 millions d’euros aux contribuables français. La CPAM insiste sur « les coûts maîtrisés » de la nouvelle carte.

La carte Vitale 2 servira de clé d’entrée au DMP pour les médecins de ville et des hôpitaux. Plus sécurisée, la nouvelle carte contiendra "les mécanismes de cryptographie nécessaires pour les fonctions d’authentification et de signature électronique, a précisé Xavier Bertrand. La limitation des fraudes sera en outre facilitée par une nette amélioration de la gestion de l’ensemble des cartes. La nouvelle carte aura une mémoire huit fois plus importante que la carte actuelle et pourra stocker plus de données.

Parmi ces nouvelles informations, devraient figurer, outre la numérisation de la photo et les informations déjà présentes sur la carte actuelle, les coordonnées du médecin traitant et les données ayant trait à la complémentaire santé. Mais la carte pourrait aussi dans le futur permettre d’effectuer d’autres démarches administratives. Elle pourrait servir à signer électroniquement des documents ou à faire usage d’autres téléservices, comme le télépaiement de l’impôt ou le changement d’adresse.

Avec la généralisation du dossier médical informatisé et de la carte Vitale 2, en 2008, notre pays va véritablement entrer dans l’ère de la santé numérique et il est grand temps ! Alors que l’informatique est partout et a envahi depuis des années nos bureaux et nos foyers, la médecine et la santé sont loin de tirer pleinement parti des nouvelles technologies de l’information, il suffit d’être hospitalisé pour s’en convaincre. En 2007, le patient qui doit passer d’un service à l’autre ou d’un établissement à l’autre ou qui veut simplement montrer ses radios à son médecin généraliste doit encore transporter avec lui ses clichés. On sait en effet envoyer au bout du monde une photo ou une vidéo par l’Internet mais la transmission numérique d’une radio, d’un examen ou d’un dossier médical entre deux hôpitaux ou de l’hôpital au médecin traitant relève encore, pour une grande majorité de malades, de la science-fiction !

Cette situation n’est plus acceptable car elle entraîne à la fois des actes redondants et des gaspillages et surtout elle est source d’inconfort pour le patient et génère une perte importante de temps, d’énergie et efficacité médicale. C’est pourquoi, loin d’être un gadget technologique, le dossier médical personnel est une avancée majeure et une innovation de rupture en matière de médecine et de santé, même si ses difficultés de mise en place sont réelles.

Le dossier médical informatisé pourrait également devenir un outil d’analyse épidémiologique irremplaçable et permettre ainsi de mettre en place et de moduler de façon ciblée des politiques de prévention et de détection précoce beaucoup plus efficaces et ambitieuses pour des pathologies majeures comme le cancer, les maladies cardiovasculaires ou la maladie d’Alzheimer.

S’agissant du coût global du DMP, il a été revu à la hausse par le cabinet de consultants Bearing Point et se situe entre 1,2 et 1,5 milliard d’euros sur cinq ans » alors qu’on tablait jusqu’alors sur 1 milliard. Le GIP-DMP assurerait 65 % du financement et l’assurance-maladie le reste (« Les Echos » du 20 novembre 2006).

Le poste de dépenses le plus important est « l’accompagnement » des professionnels de santé et des assurés lors du déploiement du dossier, qui devrait représenter 27 % du coût total annuel. L’indispensable adaptation des logiciels métiers afin que les professionnels de ville accèdent au DMP, est estimée à 7 %.

Mais « des points de variation importants » pourraient alourdir la facture. En particulier « Trois zones de vigilance » seront à surveiller :

- L’assistance téléphonique (Le centre d’appels téléphoniques sera assuré par la Cnamts) représenterait 17 % du coût total

- La sécurité (5 %)

- Les modalités de contractualisation (9 %). Les formulaires en papier de l’expérimentation sont beaucoup trop coûteux (environ 10 € par dossier). Jacques Sauret directeur du GIP-DMP, espère que les « les assurés puissent ouvrir leur DMP en ligne ».

Une fois complètement déployé et en vitesse de croisière, le DMP devrait coûter 300 millions d’euros par an, mais rapporter beaucoup plus : entre 750 millions d’euros et 1,350 milliard d’euros en année pleine. Rappelons tout de même que dans la pire des hypothèses imaginées par Bearing Point seulement 42 % de la population serait dotée d’un dossier actif dans les dix ans !

Il est vrai que, comme toute innovation fondamentale, le DMP modifie profondément l’organisation et les méthodes de travail au sein de notre système de santé, dont on connaît les lourdeurs technocratiques. Aujourd’hui, on voit bien que les principaux obstacles à la généralisation rapide du DMP ne sont plus d’ordre technologique mais de nature psychologique, culturelle et institutionnelle.

Mais au delà du projet spécifique du DMP, tel qu’il est conçu par les pouvoirs publics, le dossier médical informatisé peut néanmoins constituer, si tous les acteurs concernés s’impliquent dans sa réussite, un vecteur décisif de modernisation et d’amélioration de l’ensemble des prestations de santé. Encore faut-il que cette dématérialisation et cette numérisation de l’information médicale ne soient pas imposées d’en haut et soit précédée d’une vraie réflexion et d’une large concertation sur la redéfinition des tâches de tous les acteurs concernés et la remise à plat de l’organisation et du fonctionnement de nos établissement de santé.

Mark Furness

Journaliste scientifique

markfurness@orange.fr

Classification :
Dossier médical - Système d’information

Mis en ligne le mercredi 27 juin 2007 par Webmaster

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